三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]79號）。為進一步解讀評審標準，為衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質量改進提供依據，制定本細則。

  

一、本細則適用范圍

《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》適用于三級腫瘤醫(yī)院及其它開展腫瘤診療的醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。

本細則共設置7章71節(jié)377條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共65節(jié)340條571款標準，用于對三級腫瘤醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共32項。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

  

二、細則的項目分類

（一）基本條款

適用于所有三級腫瘤醫(yī)院。

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1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、設備配臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準；病理、醫(yī)學影像（含放射、超聲、核醫(yī)學及PET-CT等）、檢驗專業(yè)等腫瘤相關專業(yè)技術水平與質量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前列。

 

1.1.4.1 醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。

  

【C】 

1. 醫(yī)技科室設置、人員編制、設備配置符合省級衛(wèi)生行政部門關于三腫瘤合醫(yī)院標準。 

2. 醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、麻醉科、手術室、病理科、輸

血科、核醫(yī)學科、影像診斷科、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)科和相應的臨床功

能檢查室。

3. 配置乙類設備，如：

（1）X線電子計數機斷層掃描裝臵（CT）。 

（2）醫(yī)用磁共振成像設備（MRI）。 

（3）800毫安以上數字減影血管照影X線機（DSA）。

（4）單光子發(fā)射型電子計數機斷層掃描儀（SPECT、SPECT-CT）。

（5）醫(yī)用電子直線加速器（LA）。

（6）全自動生化檢測儀。 

（7）全自動免疫檢測儀。

（8）熱療。

（9）射頻治療。

4. 工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數的比例不低于1%。

5. 臨床營養(yǎng)師不少于2人。

 

【B】 符合“C”，并 

1. 醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。

2. 醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設臵、統(tǒng)一管理、資源共享。

3. 定期開展上述乙類設備的使用效率和效果分析。

4. 有省級衛(wèi)生行政部門批準的省級臨床質控中心或重點?？?。

 

【A】 符合“B”，并

1. 醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞90%。

2. 有衛(wèi)生部批準的國家級臨床質控中心或重點?？?。